Đái máu

THĂM KHÁM BỆNH NHÂN ĐÁI MÁU

 

Mục tiêu học tập

1.       Phân biệt được đái máu đại thể và đái máu vi thể.
2.       Mô tả được cách khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân đái máu.
3.       Liệt kê được các nguyên nhân đái máu thường gặp.
4.       Khám và chẩn đoán được một số nguyên nhân gây đái máu thường gặp.

Nội dung

I. ĐỊNH NGHĨA

      Đái máu có 2 loại: đái máu đại thể và đái máu vi thể.

      Đái máu là tình trạng nước tiểu có máu với số lượng hồng cầu > 300.000/mm3.

      Đái máu đại thể thường là do:

- Tổn thương đường bài xuất nước tiểu.

- Tổn thương nhu mô thận.

      Đái máu vi thể là tình trạng nước tiểu không có màu máu nhưng có số lượng hồng cầu > 5/mm3 hoặc > 5000/ml.

 

II. ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ

1. Thăm khám lâm sàng

1.1. Quan sát nước tiểu hoặc hỏi bệnh nhân để sơ bộ định vị nguồn gốc đái máu

       Cho bệnh nhân đái hết bãi lần lượt vào 3 cốc:

- Cốc 1: đựng nước tiểu đầu bãi: đánh giá tình trạng bệnh lý ở tiền liệt tuyến - niệu đạo.

- Cốc 2: đựng nước tiểu toàn bãi: đánh giá tình trạng bệnh lý ở thận và niệu quản.

- Cốc 3: đựng nước tiểu cuối bãi: đánh giá tình trạng bệnh lý ở bàng quang.

      Nếu chỉ cốc 1 có máu: tiểu máu đầu bãi, nguồn gốc từ cổ bàng quang, tiền liệt tuyến và niệu đạo.          Nếu cả 3 cốc có máu: đái máu toàn bãi, nguồn gốc từ đường tiết niệu trên và thận. Nếu chỉ có cốc 3 có máu: đái máu cuối bãi, có nguồn gốc từ bàng quang. Lưu ý: trong trường hợp đái máu nặng và nhiều có nguồn gốc từ bàng quang thì có thể có đái máu toàn bãi.

      Trong thực tế lâm sàng rất ít khi làm nghiệm pháp 3 cốc, chỉ cần hỏi kỹ đặc điểm đái máu của bệnh nhân là đủ để xác định các loại đái máu kể trên.

 

1.2. Hỏi bệnh tìm các triệu chứng kèm theo

- Cơn đau tiết niệu (đau quặn thận, đau âm ỉ thắt lưng), các rối loạn tiểu tiện, đái ra máu cục (nếu có chứng tỏ tổn thương nằm tại đường bài xuất nước tiểu).

- Tiền sử lao, tiền sử bệnh da liễu.

1.3. Khám thực thể

      Trong những trường hợp đái máu tùy theo các nguyên nhân của bệnh lý hay chấn thương để thăm khám.

- Khám thận lớn (dấu chạm thận và bập bềnh thận) có thể gặp trong sỏi thận, sỏi niệu quản hay u thận...

- Thăm khám vùng hạ vị hay thăm khám vùng trực tràng có thể tìm được nguyên nhân đái máu do u bàng quang.

- Khám toàn thân: có thể đánh giá được mức độ đái máu và nguyên nhân.

2.  Xét nghiệm cận lâm sàng

2.1. Xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu

- Protein niệu (nước tiểu 24h): nếu > 1,5g/24h thì nguyên nhân đái máu là do  tổn thương nhu mô thận (bệnh cầu thận...), nếu chỉ dạng vết thì nguyên nhân thuộc về “niệu khoa” (tổn thương u thận, đường bài xuất nước tiểu...)

- Trụ hồng cầu: nếu có thì nghĩ tới tổn thương nhu mô thận (bệnh cầu thận...).

- Cấy nước tiểu, nếu dương tính chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng niệu.

2.2. Chẩn đoán  hình ảnh

      Rất có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân đái máu. Kết hợp giữa thăm khám lâm sàng với thăm khám bằng hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán đái máu do các bệnh lý tại cơ quan hệ tiết niệu và sinh dục.

2.2.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (ASP):

      Có thể thấy được bóng thận và hình ảnh cản quang của sỏi.

2.2.2  Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):

      Đánh giá chức năng bài tiết của thận, hình thể bình thường hoặc bất thường của đài thận, bể thận, bàng quang.

- U thận: UIV cho thấy hội chứng khối u (các đài thận bị khối u ở nhu mô đẩy lệch...)

- U đường niệu trên: hình khuyết sáng tại bể thận, niệu quản...

- Sỏi tiết niệu

- Lao thận: cắt cụt các đài thận...

- U bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến: hình khuyết sáng tại bàng quang, dấu ấn lõm của tiền liệt tuyến vào cổ bàng quang...

      Nếu UIV âm tính vẫn không loại trừ nguyên nhân đái máu từ nhu mô thận (bệnh cầu thận).

2.2.3. Siêu âm (SA):

      Đây là xét nghiệm có giá trị, không xâm nhập, giá rẻ, phát hiện được các nguyên nhân gây đái máu tại thận và bàng quang, xác định được bản chất dịch hay tổ chức đặc của khối u.

 

2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan):

      Đưa việc chẩn đoán bệnh lý tại hệ tiết niệu lên mức độ chính xác cao. Được chỉ định trong các nguyên đái máu là khối u (thận, đường bài xuất nước tiểu) để xác định kích thước, cấu trúc, mức độ xâm lấn...

2.2.5. Soi bàng quang:

      Đặt máy soi qua niệu đạo quan sát trực tiếp trong lòng bàng quang, nước tiểu phụt ra từ 2 lỗ niệu quản, tình trạng niêm mạc bàng quang - tiền liệt tuyến - niệu đao...

- Nếu thực hiện trong giai đoạn đang đái máu: xác định được nguồn gốc đái máu từ niệu đạo - tiền liệt tuyến, bàng quang hay đường tiết niệu trên.

- Nếu thực hiện ngoài giai đoạn đái máu: chỉ có thể xác định được nguyên nhân đái máu nằm tại bàng quang.                                        

2.2.6  Chọc sinh thiết thận:

      Chủ yếu được thực hiện khi muốn xác định bản chất của bệnh lý cầu thận (viêm cầu thận cấp, mạn, viêm cầu thận màng, bệnh bột thận...) hoặc khi các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng âm tính mà đái máu vẫn tái diễn.

2.2.7 Nội soi niệu quản - thận ngược dòng (Réno-urétéroscopie rétrograde):

      Được thực hiện khi nghi ngờ nguyên nhân đái máu nằm tại đường tiết niệu trên (bể thận, niệu quản) mà các xét nghiệm khác không phát hiện được.

3. Chẩn đoán gián biệt

-  Chảy máu do phụ nữ có kinh nguyệt

- Nước tiểu có màu sắc giống như máu do dùng thuốc (Rifampicine).

-  Nước tiểu có lẫn huyết cầu tố (do sốt rét, tan máu..)

- Nước tiểu vàng đậm trong vàng da do tắc mật hoặc quá nhiều urat, có màu sẫm giống máu.

- Myoglobine niệu do giập nát cơ, bỏng, tiêu cơ vân (rhabdomyolyse).

4. Nguyên nhân

      Trong bài này không đề cập đến các nguyên nhân đái máu do chấn thương.

4.1. Sỏi tiết niệu

4.1.1. Sỏi thận, niệu quản

     Triệu chứng

- Cơn đau tiết niệu sinh dục điển hình hay không điển hình (đau vùng thắt lưng)

- Đái ra máu toàn bãi sau khi lao động hoặc di chuyển, có khi đái máu cục.

- Đái đục (do viêm nhiễm)

- Có thể tiểu niệu hoặc vô niệu.

- Khám thận lớn (do ứ nước hay ứ mủ)

- Chẩn đoán hình ảnh (SA, ASP, UIV): giúp chẩn đoán xác định.

4.1.2. Sỏi bàng quang

- Đái máu cuối bãi.

- Rối loạn tiểu tiện: đái rắt buốt, đái tắc giữa dòng...

4.2. Bệnh lý khối u

4.2 1. Ung thư thận

- Đái máu toàn bãi tự nhiên, đôi khi có máu cục.

- Đau thắt lưng âm ỉ.

- Thận lớn.

- SA, UIV và tốt nhất là CT Scan cho chẩn đoán chính xác khối u và các đặc điểm của nó.

4.2.2. U đường tiết niệu trên (bể thận, niệu quản)

- Đái máu toàn bãi, nhiều khi có máu cục.

- Đau thắt lưng âm ỉ, có khi đău quặn thận do tắc nghẽn đường bài xuất cấp tính.

- SA, UIV và tốt nhất là CT Scan cho chẩn đoán chính xác khối u và các đặc điểm của nó.

4.2.3. U bàng quang:

- Đái máu cuối bãi hoặc toàn bãi, có khi có lẫn máu cục. Đái ra máu có khi không kèm theo cơn đau tự nhiên xuất hiện và tự mất.

- Rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái nhiều lần), có khi đái tắc giữa dòng do cục máu đông.

- Chẩn đoán bằng hình ảnh (SA, UIV, CT Scan) và tốt nhất là nội soi bàng quang; đây  là phương pháp đơn giản để phát hiện chắc chắn loại u bàng quang, số lượng và vị trí của u, kết hợp luôn với cắt đốt nội soi toàn bộ khối u (nếu  được) để đánh giá các đặc điểm giải phẫu bệnh, mức độ xâm lấn...

4.3. Bệnh lý nhiễm trùng

- Lao thận.

- Viêm bàng quang (mọi loại).

4.4. Bệnh lý dị dạng bẩm sinh hay mắc phải

- Dị dạng mạch máu: phình động mạch thận trong thận, dò động - tĩnh mạch thận...

- Thận đa nang (Polykystose).

4.5. Bệnh lý cầu thận và vỏ thận

- Hoại tử nhú thận.

- Bệnh lý cầu thận cấp hay mạn tính (viêm cầu thận cấp, mạn, bệnh viêm cầu thận màng, bệnh bột thận...)

4.6. Bệnh lý của tiền liệt tuyến:

ít khi gây đái máu

- Viêm tiền liệt tuyến cấp.

- U xơ lành tính.

- Ung thư.

 

III. ĐÁI MÁU VI THỂ

1. Chẩn đoán

1.1. Thông thường chẩn đoán được đái máu vi thể nhờ: băng giấy thử nước tiểu khi khám bệnh tổng quát. Đái máu vi thể được xác định khi  số lượng hồng cầu >5/mm3 hoặc >5000/ml.

1.2. Có các trường hợp dương tính giả:

      Xuất hiện myoglobine hoặc hemoglobine tự do trong nước tiểu, chảy máu đường sinh dục kèm theo, men peroxydase do vi khuẩn tiết ra trong nước tiểu khi có nhiễm trùng đường tiểu...

1.3. Các xét nghiệm để chẩn đoán bao gồm:

- Đầu tiên là làm xét nghiệm định tính và định lượng các thành phần hữu hình có trong nuớc tiểu (hình thái hồng cầu, trụ hồng cầu...)

- Nếu đái máu vi thể tiếp tục kéo dài: định lượng Creatinine máu, định lượng Proteine niệu /24h, UIV, soi bàng quang (nếu các xét nghiệm trên vẫn âm tính và bệnh nhân trên 40 tuổi).

2. Nguyên nhân

- Bệnh lý cầu thận: chẩn đoán dựa trên Proteine và trụ niệu.

- Bệnh lý nhiễm trùng, khối u thận hay đường bài xuất nước tiểu.

- Bệnh lý sỏi tiết niệu.

- Rối loạn cầm máu: bệnh giảm tiểu cầu.

- Do thuốc: Aspirine và thuốc chống đông máu.